2023-1-12
近一年來，國家衛生健康委針對門診、日間醫療、手術等醫療服務環節的質量管理，陸續印發了獨立的法規文件。CDSreport發現，各服務環節的質量管理中，均對病歷質量提出具體管理要求，做好“全方位、全過程”的病歷管理已成為醫療機構管理工作重點。
01
“日間醫療”病歷管理
日間醫療是在24小時內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式，包括日間手術、日間化療等多種日間醫療服務，屬于住院服務的組成部分，也是醫院提升醫療資源使用效率的重要手段。2022年11月，國家衛生健康委印發《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，在第十五條中明確了日間醫療病歷管理的總體要求（見下圖），促使醫院更加重視日間醫療的病歷管理。
截自：《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》
日間病歷包括住院病案首頁、24小時內入出院記錄等20余種醫療文書，加之日間醫療住院時間短、病種多、周轉快，臨床病歷書寫工作量和難度較大。而由于日間醫療2016年才在我國醫院試點與推進，國家政策層面尚未形成日間病歷書寫的獨立文件，只在《病歷書寫基本規范》（2010 年）、《日間手術管理導則》（2016版征求意見稿）中制定了相關要求（如下圖中列舉的“24小時出入院記錄”書寫時限），但對日間醫療出現非計劃情況等特殊場景的病歷書寫未予以明確。
截自：《病歷書寫基本規范》
在實際操作中，多數醫院的日間病歷仍沿用日常住院病歷格式，或在24小時出入院記錄基礎上進行完善。隨之產生的問題是現行住院病歷書寫要求與日間醫療的快速周轉不適應，不能體現日間醫療管理的重點環節及充分的醫患溝通，也難以滿足醫保支付核查的要求。
針對此，部分省市在推動日間醫療的過程中根據當地開展情況與醫院實際需求制定了相應文件，如浙江省病歷管理質量控制中心制訂的《日間手術管理原則》及《日間病歷書寫規范》。2019年，國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅）組織專家制訂了《日間手術病歷書寫規范專家共識》，旨在促進和規范日間手術的發展。共識中的日間手術病歷書寫主要內容及要求可見下表（表中附件見共識原文）。
來源：《日間手術病歷書寫規范專家共識（2019年）》
2022年9月，中國醫院協會病案專業委員會發布《日間診療病歷書寫基本規范》（試行），文件共2章13條，明確了日間診療的住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權委托書等醫療文書的書寫要求，對“日間診療患者延遲出院超過48小時者”等情形下的病歷書寫作了補充，部分病歷內容也聲明仍按照《病歷書寫基本規范》執行，為醫院建立統一的日間醫療病歷書寫規范和標準提供了參考。詳見下圖。
《日間診療病歷書寫基本規范》（試行）（來源：中國醫院協會病案專業委員會）
隨著日間醫療的推廣，作為統計分析其醫療質量和資源消耗的重要依據，日間病歷書寫的重要性將越來越突出。最新發布的《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》將病歷書寫作為質量控制的重要內容，提出運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日間醫療質量管理，對日間醫療質量安全風險因素進行分析和預警，對存在問題采取有效干預措施并評估干預效果?？梢灶A見，在既定的規范要求下，對日間醫歷書寫進行事中質控也將成為醫院病歷智慧管理的重要探索。
02
“手術”病歷管理
2022年12月，國家衛健委印發《醫療機構手術分級管理辦法》，在第二十九條中提出，二級以上醫療機構應當充分利用信息化手段加強手術分級管理，全面掌握科室對手術分級管理制度的執行與落實情況，加強對手術醫囑、手術通知單、麻醉記錄單等環節的檢查，重點核查手術權限、限制類技術、急診手術和本機構重點監管技術項目的相關情況。由此可見，手術病歷將是醫院實施手術分級監督管理的重要載體。
手術級別根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，分為一、二、三、四級。其中，三、四級手術因其難度大、耗時長、可能發生的并發癥多，其病歷質量是各醫療機構重點監控的關鍵環節之一。但根據某院的手術病歷抽查結果發現，三、四級手術的缺陷病歷率達71．16％，缺陷內容包括術前小結、術前討論記錄內容空泛，手術知情同意書無手術替代方案等。反映手術病歷質量仍有待提升。
目前在國家制定的相關規范性文件中，醫院手術病歷書寫與管理主要依據《病歷書寫基本規范》《病案管理質量控制指標（2021年）》《住院病案首頁數據填寫質量規范》等文件。這些文件并不以手術級別為維度，而是從整體上制定相關書寫規范。如《病歷書寫基本規范》在第二十二條中對術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄等手術病程記錄進行了明確規定（下圖為部分截?。?。
截自：《病歷書寫基本規范》
而2021年發布的病案管理質量控制指標，在指標名稱與計算公式中有手術相關字眼的質控指標包括“指標五、手術記錄24小時內完成率” “指標九、病理檢查記錄符合率” “指標十四、手術相關記錄完整率” “指標二十二、主要診斷編碼正確率” “指標二十三、主要手術填寫正確率”5個指標。如指標十四的定義明確：考核單位時間內，手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數占同期住院手術患者病歷總數的比例。
截自：《病案管理質量控制指標（2021年）》
為提高手術病歷質量，部分省市在制定當地的住院病歷質量檢查評分表時，將“圍手術期相關記錄”作為單獨項目（見下圖），通過明確檢查要求和評分說明，幫助醫院管理部門做好院內手術病歷等文書的質量考評；另有醫院根據自身實際制定手術病歷質量檢查評分表，重點審核三、四級手術病歷質量。而隨著信息技術的發展，也有醫院在開展智慧病案時，將相關評分表嵌入信息系統，對全院手術病歷等住院病歷進行自動審核與配置分值，提高醫院病歷管理效率。
截自：《浙江省住院病歷質量檢查評分表》
03
“門診”病歷管理
在醫院病歷管理工作中，住院電子病歷的使用率與管理力度一直遠高于門診病歷?！?021年國家醫療服務與質量安全報告》納入分析的2197家醫院數據顯示，2020年門診電子病歷使用率平均為51．15％，與2019年相比不升反降（見下圖）。由于電子病歷推行的目的是提升病歷書寫規范性與管理效率，使用率一定程度上也影響書寫質量。
截自：《2021年國家醫療服務與質量安全報告》
2022年6月，國家衛健委發布《醫療機構門診質量管理暫行規定》，明確醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理，推動門診電子病歷使用。首先要注意的是，門診服務與日間醫療有本質區別，雖然日間醫療也具有“短、快”的特點，但其屬于住院服務組成。此外，門診病歷也僅分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，較日間病歷內容要簡單。
目前，門診病歷書寫主要依據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》中的相關規定。如下圖中《病歷書寫基本規范》規定的門診病歷書寫內容及要求。
截自：《病歷書寫基本規范》
CDSreport先前已針對門診病歷書寫存在的問題、規范要求、質量控制方法進行深度剖析，在此不再詳細展開。
附：住院病案的質控指標現狀與相關管理文件
截自：《2021年國家醫療服務與質量安全報告》
近兩年來與病案管理相關的重要文件
參考資料：
［1］日間手術病歷書寫規范專家共識（2019年）［J］．中國普通外科雜志，2019，28（10）：1171－1176．
［2］莫夏麗．提高我院三級及四級手術病歷質量的實踐探討［J］．中國醫療管理科學，2018，8（06）：35－39．
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